中西医结合一期游离植骨治疗感染性骨不连（组图）
王兴义，王伟，王公奇，高素英，王兴国，王军，马瑗，麻庆松，方芳
（北京骨髓炎医院，102206）
　　[摘要] 目的 探讨中西医结合一期游离植骨治疗感染性骨不连的治疗观念、手术方法及临床疗效。方法 自1988年至2005年运用有效有限的病灶清除、一期游离植骨、死骨原位移植、川岛式持续冲洗、骨牵引或外固定、辨证施治运用中药治疗感染性骨不连48例，男32例，女16例；年龄：4-62岁，平均42.3岁，其中20-40岁最多占28例。术后以X线、化验、局部表现和患肢功能进行评价。结果 全部获得随访，术后随访2年至17年，平均8年，2年以上31例，5年以上17例，最长17年。所有患者全部感染治愈、骨坚强愈合、关节功能得到恢复、骨髓炎无复发、恢复劳动能力，平均治愈时间为8个月。结论 运用中西医结合一期游离植骨，彻底改变炎症彻底治愈后6-8个月再植骨的国际公认的植骨观念，通过一期手术完成治愈炎症、骨坚强愈合、关节功能恢复等多个目的。具有疗程短、痛苦小、骨愈合迅速、骨髓炎复发率低等许多优点，该疗法为治疗感染性骨不连提供一种新观点、新方法。
　　[关键词] 感染性骨不连；一期游离植骨；死骨原位再植；中医中药；川岛式持续冲洗
　　骨髓炎，中医认为属于附骨疽的范围，在抗生素十分发达，各种先进手术广泛应用的今天，感染性骨不连的治疗仍十分困难，是国际骨科界公认的世界难题。困难的原因：一是要控制感染；二是要达到骨牢固愈合；三是耐药菌多；四是感染与植骨对立。国内外长期以来的传统观念是，必须在炎症彻底治愈6个月以后，才能进行骨接合，因为惧怕感染，绝大多数不主张在感染期内一期游离植骨。我们从1988年-2005年的17年间创用中西医结合、一期游离植骨治疗各种感染性骨不连48例，取得满意疗效。这种方法以病灶清除、川岛式持续冲洗、应用中药为基础，同时一期游离植骨、外固定或骨牵引，通过一期手术完成治愈炎症、骨愈合等多个目的。
资料与方法
一般资料
　　本组48例，男32例，女16例；年龄：4-62岁，平均42.3岁，其中20-40岁最多占28例。既往手术次数4-12次。发病原因：血源性8例，外伤性和医源性40例。致病菌：金黄色葡萄球菌28例（其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌10例，近5年来，MRSA感染者有增多趋势。），绿脓杆菌8例，大肠杆菌9例，致病菌不明3例。发病部位：胫骨20例，股骨15例，肱骨3例，尺桡骨4例，锁骨1例，距骨1例，内踝4例。骨缺损的长度：无骨缺损的16例，缺损1-2cm的22例，缺损3-5cm的8例，最长13cm的2例。18例合并膝关节感染僵硬。
治疗方法
　　手术方法：全部病例均行病灶清除，尽可能的早期进行病灶清除，仅仅摘除游离死骨及大块死骨，对髓腔内外包括死骨段端远近的髓腔，进行彻底的病灶清除，彻底清除腔内的炎性肉芽组织，瘢痕及脓液，为骨的再生创造有利的环境，但对死骨块周围的骨膜要倍加保护，清除及刮除时手下留情，仅仅把脓液清除即可；对缺血、看不见出血，但不游离的死骨一概保留；对急性损伤合并软组织严重挫灭伤造成的29例，对窦道周围皮肤、皮下组织和不良的肉芽组织都进行广泛的切除。全部病例均行川岛式持续冲洗，常同时采用髓内、髓外、软组织内多路分段充分冲洗，冲洗的药物按细菌培养药敏选择，1路冲洗13例，2路冲洗28例，3路冲洗7例，持续冲洗时间：10-86日，一般冲洗6-12周，感染比较轻，清除彻底6例，冲洗10-14天， 15例冲洗60-85日，感染严重、骨坏死范围长且范围不清又大块游离植骨的，冲洗多在2个月以上，冲洗用抗生素为细菌培养敏感抗生素及碘伏（1%浓度）。全部病例均行一期游离植骨，在病灶清除后，将植骨块放在骨缺损部或骨的一侧，植骨材料：髂骨32例，腓骨3例，胫骨5例，胎儿骨移植的6例，2例为大块游离死骨处理后再移植，死骨长度为13cm。骨不连处两断端行Décortication手术法10例。固定方法：外固定架20例，骨牵引15例，石膏固定12例。
中医辨证施治：
　　1.窦道感染期11例，表现局部红肿、疼痛、窦道有炎症渗出，身体有冷热、舌红、苔黄腻、脉细数，运用益气养阴、清热解毒、佐以活血排脓，方选黄芪四物汤加五味消毒饮、加乳香、没药，发热重加柴胡、去生地，局部外敷金黄散；
　　2.气血两虚期21例，因病程长反复多次手术、窦道排脓、气血两虚、面色苍白、舌淡苔白、脉细弱，局部疼痛、日轻夜重、伤口不愈合、脓液量多而稀、纳差，运用大补气血为主，方选人参养荣汤或八珍汤加减；
　　3.肾虚期9例，手术后1-3个月，此时病情相对稳定，但肾阳衰微，表现为面色苍白、骨愈合迟缓或不愈合，运用温补肾阳、健筋壮骨，方选先天大造丸，加黄芩、公英、紫花地丁、白头翁等清热解毒药；
　　4.对创面较大7例，无法植皮或植皮后未愈合者，内服人参养荣汤，外敷生肌膏；以上病例为入院时情况，随着治疗的进展会互相转变，转变后按新的辨证施治。
附方：
　　①仲景大造丸（本院经验方）是根据《医宗金鉴》先天大造丸 :人参,白术,归身,茯苓,紫河车,菟丝子,枸杞子,黄精,牛膝,补骨脂,骨碎补,巴戟天远志,木香,丁香,首乌,肉苁蓉等的古方，精选，补充，调整，炼蜜为丸。更适宜各种慢性骨髓炎，尤其是合并骨皮肤缺损的骨髓炎的治疗。
　　②人参养荣汤《太平惠民和剂局方》：人参，白术，黄芪，甘草，陈皮，肉桂，当归，熟地，五味子，茯苓，远志，白芍，大枣，生姜。
　　③黄芪四物汤加五味消毒饮：黄芪，生地，白芍，归身，川芎，银花，地丁，公英，野菊花，天葵子。
　　④金黄散《医宗金鉴》：大黄，黄柏，姜黄，白芷，南星，陈皮，厚朴，甘草，莪术，天花粉。
　　⑤生肌膏：当归，白芷，紫草，防风，血竭，轻粉。
结 果
　　骨髓炎全部治愈，窦道闭合时间：最短2周，最长8个月，平均3周。3例手术切口一期闭合，7例切口局部感染经处理后短期闭合，2例骨已愈合，伤口窦道再次形成，经再次病灶清除后闭合。48例骨坚强愈合，下肢能负重行走，上肢能适应日常劳动。畸形全部得到矫正。随访1-17年，平均7年，骨髓炎无复发。
讨 论
感染性骨不连的治疗现状
　　感染性骨不连是骨科领域里公认的世界难题，我国及先进国家都在各自的研究及临床中取得一定的经验及成绩。但总的趋势、总的观念仍是：首先彻底治愈炎症，待炎症治愈后6-8个月甚至1年，再进行骨接合手术，骨接合中如果炎症再次复发，再治疗炎症。因此，存在住院时间长，反复多次手术，长期关节固定，经济费用高等众多问题。不少患者不得已而截肢。感染性骨不连的治疗目的是控制炎症、骨与皮肤缺损的修复、骨接合。不能用单一的方法进行治疗，必须具体病例具体分析，针对每个病例全身及局部的具体情况，制定具体的治疗方针及方法。
中医中药
　　辨证施治应用中药在感染性骨不连的治疗中，有特殊的功效。该病症按中医传统概念属于附骨疽的范畴。本病均为骨髓炎的亚急性期、慢性期及反复多次手术后，而出现骨不连、骨皮肤缺损、肢体短缩的情况。由于其病况多变，应按中医辨证施治。祖国医学对骨疽早有认识《灵枢-痛疽》篇就指出：“寒邪客于经络之中则血泣、血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痛肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣…”。“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并存，日以益大，则为骨疽。”《刺节真邪论》这两段文字，客观地阐述了骨感染的病理、病变过程。历代医学家根据这一理论，对骨疽的治疗，均主张以补气血、补肾阳为主。明代外科医学家杨清叟更指出：“肾实则骨有生气，疽不附骨矣。”因此本院对合并骨皮肤缺损的骨髓炎的治疗，以补虚、清热解毒、补肾为主，特别手术后，以大补肾阳，使“肾实则骨有生气”，有效地促进骨的修复。现代药理研究证明补肾中药有提高机体免疫力的功能。这不仅对促进骨生长愈合有效，而且对增强体质，治疗感染、预防感染复发有显著的效果。本组多种耐药菌及MRSA病例，应用中药取得良好疗效。这方面的观察另文报告。辨证应用中药，对合并骨皮肤缺损性骨髓炎的治疗，具有肯定价值。
病灶清除
　　对急性损伤合并软组织严重挫灭伤，以及窦道周围皮肤、皮下组织和不良的肉芽组织都要进行广泛的切除。对于骨的病灶要切除死骨及坏死骨。近年来，我院采取的病灶清除方法是：清除软组织，骨髓外、骨髓内的炎症、脓液及肉芽组织，对骨的清除除了骨延长术以外，都采取有限、有效的病灶清除法（方法见对死骨的处理）。
应用抗生素的方针
　　抗生素全身应用和局部应用。感染严重及排脓严重的病例全部用敏感抗生素闭合持续冲洗疗法。对于MRSA感染，万古霉素为第一选择。肌瓣移植术和肌皮瓣移植术，不仅能修复皮肤缺损，而且通过皮瓣的丰富的血运，对感染能起到作用。这种方法对胫骨骨髓炎合并皮肤广泛缺损时非常有用。 应该指出的是，抗生素只能消灭有血液循环的组织，包括软组织和骨组织。对于没有血液循环的组织，包括脓液、炎性肉芽组织、瘢痕组织、死骨，因抗生素不能到达，所以无用。因此，必须在充分的病灶清除后，抗生素才能发挥效力。