经胸骨入路术后胸骨骨髓炎
 
　　经胸骨入路术后胸骨骨髓炎是心脏外科手术后常见的难治性并发症。
分期
急性期
　　急性期为手术后没有拆线以前就发生的感染，主要表现为创口红、肿，热、疼，针眼反应，全身发烧，有时体温达到39度以上。常常合并肺部感染，有时是因肺部感染咳嗽引起创口部振动而发病。感染的范围多为整个胸骨及胸骨后。拆除缝线以后仍然有窦道，骨髓炎可以确定，可以排除切口感染。

　　化验检查常常有炎症三反应。白细胞、血沉、CRP均升高。早期X线检查为阴性，有时可见到软组织肿胀。MRI十分有用，但因有钢丝而不利于检查，CT检查在X线表现出现后可发现骨破坏的情况。急性期如果治疗不彻底就会进行亚急性期。致病菌多为金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。
亚急性期 
　　亚急性期分两种情况：（1）急性期没有彻底治疗而成为亚急性期；（2）手术后切口顺利愈合已经出院，3个月后又出现感染。临床表现于急性期大致相同多半有窦道，甚至多发窦道形成。
慢性期 
　　慢性期都是由急性期和亚急性期转变而来的。患者心功能多正常，能从事各个工作和学习，仅仅是胸骨前反复发作的红、肿、热痛、窦道长年排脓。致病菌多为金黄色葡萄球菌。少见的也有链球菌和绿脓杆菌。
治疗的原则
　　1.无论急性期、亚急性期或慢性期，治疗总的原则是抗生素应用、局部中药的应用和口服中药。在慢性期炎症反应基本消失的时候可以不用抗生素，仅仅用口服中药，一般来说，可以治愈。亚急性期和急性期应用有效的抗生素，按照细菌培养应用细菌敏感的抗生素。如果细菌培养是MRSA，抗生素的应用就十分困难，中药治疗有良好的作用。
　　2.全身的支持疗法十分重要，患者多因心脏疾病，体质较差，免疫力低下，全身处于低氧状态。这种时候抗生素的应用很难发挥效力。中药具有扶正去邪、扶正培本，清热解毒，改善慢性贫血，提高机体免疫力等多种功效。还可以提高机体的氧分压，使抗生素充分发挥效力，促进骨修复，促进淋巴细胞，白细胞，大单核细胞的吞噬能力。
　　3.手术治疗 笔者认为胸骨骨髓炎是可以保守治愈的疾病。如果经中西医结合治疗不能治愈，就应该行手术治疗。手术治疗的方法主要是病灶清除，窦道切除，肋软骨病灶清除，如果皮肤没有缺损，可行川岛式持续洗净术。如果皮肤缺损病灶较大，不能缝合创面，在病灶清除的同时可行大网膜带蒂移植或腹直肌皮瓣移植。
病例1 石某，男，20岁
　　12年前因心脏法洛氏四联征在北京某医院行心脏手术治疗，术后切口愈合，住院3个月出院。1年后（11年前），原心脏手术切口处钢丝外露，在当地某医院，行部分外露钢丝拔除术，术后创面愈合，3个月后局部红肿，破溃流脓，在家自己换药治疗。3年后（1997年8月），到北京某医院行清创术，术后创面愈合，仍有红肿，半年后破溃流脓，在家换药治疗。7年前到山西省稷山骨髓炎医院咨询后到北京武警医院住院治疗，拔除全部钢丝，彻底清创，口服中药，愈合后出院，1年后再发生红肿，破溃，在家自己换药治疗，间断静脉应用抗生素。于2005年7月26日，门诊以"胸骨骨髓炎"收住院。发病来神志清，精神欠佳，饮食、睡眠、大小便正常。
图1，术前胸部大体照，可见上下两处窦道流脓
图2，窦道近照
图3，窦道近照，按压周围后有白色脓液流出
图4，术中切开皮肤，可见皮下有以前手术留下的缝线
图5，病灶清除时，病灶呈蜂窝状，呈散在多个孤立的小病灶，每个病灶内都有脓液
图6，切除病灶内炎性组织和坏死的骨组织
图7，放置川岛式冲洗装置，一层缝合创面
图8，切除的炎性组织，死骨及窦道
图9，术后治疗中换药时的大体照
评论：
　　该病例为开胸心脏手术后引起的胸骨骨髓炎，细菌培养为链球菌，该病例的特点有：整个胸骨发病，病灶为多个散在孤立的小病灶，病灶较细，曲折较深，必须病灶清除彻底，局部应用有效的抗生素持续冲洗，方能长久治愈。
病例2 患者  男  9岁 

　　脓毒败血症合并胸骨骨髓炎多发窦道形成，皮肤缺损，右胫骨骨髓炎，右踝化脓性关节炎，右手指骨髓炎。于1991年6月11日入北京骨髓炎医院。6月19日手术。对胸骨行病灶清除及带血管蒂大网膜移植和川岛式持续冲洗术（王氏冲洗术）。胫骨及踝关节同时病灶清除，术后1月，窦道全闭合。随诊11年，各部位骨髓炎无复发。 
　　这是一位十五年前笔者亲自治疗的一位因脓毒败血症引起的胸骨骨髓炎合并窦道，指骨骨髓炎合并窦道，胫骨骨髓炎合并窦道化脓性踝关节炎合并窦道的多发性骨关节感染症的患者。他的名字叫赵宽，河南省禹县人。接诊时患儿已渡过败血症的急性期。笔者通过一次手术对胸骨骨髓炎进行了病灶清除，大网膜带蒂移植，川岛式持续洗净术，胫骨及踝关节骨髓炎病灶清除川岛式持续洗净术，指骨骨髓炎病灶清除、川岛式持续洗净术一次治愈4处感染病灶。15年后的今天，我们与患儿联系时，他已经大学毕业。走向工作岗位。遗憾的是，没留下术后今天患者的健康的照片。
 
 
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