骨髓炎，神经功能障碍性骨髓炎－北京中日骨髓炎研究所

【诊断】
患有脊髓栓系综合征的病人，由于年龄、早期症状不同，可以到不同的科室就诊，如神经内科或外科、泌尿科、小儿外科，但多因四肢、脊柱畸形，多常到小儿骨科或骨科就诊。骨科医师只要对该病有足够认识，根据其病史、临床表现，结合MRI检查，早期确诊并不困难。
由于脊髓栓系综合征病理变化不同，MRI、CT检查有不同功用。由脂肪组织为主、增粗的终丝，CT检查显示低密度阴影，比MRI更易确诊。而由纤维、神经组织为主、增粗的终丝，MRI诊断有其优越性。因此，凡通过MRI诊断脊髓检系综合征者，有条件宜同时行CT检查，对了解其病理组织构成、并发畸形大有帮助。
【治疗】
1.手术目的：通过切断异常的终丝、松解对脊髓圆锥、马尾神经的牵拉、粘连、压迫，达到改进受损组织的血液循环，增加细胞氧化代谢，阻止脊髓神经进一步损伤、促进受损神经功能的恢复。为此，手术要利用单极和双极电凝，争取作到椎管内无血手术。手术作到：①切除位于低位圆锥附近的骨性病变，如椎板异常增厚、下陷使椎管变小，脊髓纵裂的骨嵴予以切除；②松解对硬脊膜和脊神经组织的粘连与压迫；③必要时，借助放大镜或显微镜，尽可能切除椎管内瘤样脂肪、纤维组织；④靠近圆锥终点以远或骶尾部在增粗终丝的止点处进行结扎、切断。
2.手术时机的选择：对脊髓栓系综合征有括约肌或肢体运动、感觉功能明显障碍的患者，一旦确诊，需要尽早手术治疗。但是，对MRI确诊而临床症状轻微或无症状的患者，是否都要早期手术治疗一直有不同的看法，有人对手术与非手术患者进行过比较，主张手术越早越好。建议对隐性脊柱裂、椎管内原发性或继发性病变引起脊髓栓系者，在脊髓神经损害症状出现以前就进行手术。因为脊髓、神经损害的发生与发展，是不可预测的。而且，有的脊髓、神经损害一旦发生，是不可逆转的。
3.手术操作的选择：合理的手术操作，对治疗效果、预防并发症和术后再栓系很重要。对单纯短粗型终丝，较安全的手术部位是在骶2-3处切除椎板，结扎、切断终丝。如在圆锥处有骨性畸形，常见有椎板增厚、下陷、椎管狭窄，脊髓纵裂等，则宜在圆锥附近处手术切除椎板和切断终丝；对由脂肪、纤维结缔组织为主、呈条索状、增粗的终丝，可在圆锥以远处直视下结扎、切断终丝。但对有脂肪瘤包裹马尾神经与终丝者，则宜用放大镜或显微镜下，行次全手术切除病变组织，注意不要误伤马尾神经，更不能求全切除所有病变组织。
4.增粗的终丝与脊神经根的鉴别：以下几个方面可以帮助鉴别、确认增粗的终丝：①走行方向：脊神经根在椎管两侧斜向走行，增粗的终丝在椎管中央后方直向走行；②颜色与光泽：由纤维结缔组织为主增粗的终丝表面光滑、发白明亮，脊神经根稍暗、不亮；③外观是否一致；增粗的终丝由于成分不一致，有的表现外观可能有小颗粒或颜色不一样；有的异常粗大；有的较硬；脊神经根则全长外观整齐、一致和柔软；④血管分布：增粗的终丝血管丰富、较多，脊神经根血管较小，仅在前、后根交界处有血管；⑤分离是否容易：增粗的终丝结合紧密，用神经剥离子不易分离，而脊神经根则结合疏松，容易分离。也有术中用电刺激仪监测，在终丝末端无肌电反应平面切断，以避免损伤圆锥、马尾神经。
5.手术效果：手术效果主要根据术前、术后临床检查，大小便功能恢复情况（可行尿路影像学和尿流动力学检查）、腰骶及下肢感觉、肌力（可行肌电图检查）等来判断。由于症状多样化，轻重程度不一样，对治疗效果，并无统一标准。一般来讲，手术效果与手术早晚、局部病理改变复杂与否、术前症状轻重程度等相关。早期手术比晚期手术好；单纯紧张、条索状短粗的终丝，有括约肌功能障碍者，手术效果较好；当有脂肪纤维瘤与马尾、终丝包裹在一起，并长期有大小便功能障碍者，不仅手术困难，效果也差。合并有脊柱、下肢或足部明显畸形者，还要与矫形手术相结合。
【并发症的处理和预防】
脑脊液漏是术后较常见的并发症。有闭合性、开放性脑脊液漏；也有早发或晚发性（术后3周以后出现）脑脊液漏。发生原因：①患儿身体发育差、局部筋膜软组织少、薄弱；②伤口缝合不够严密；③脑脊液压力高。对早发、闭合性脑脊液漏，一般可通过采取俯卧位、局部加压包扎可治愈；晚发性、开放性脑脊液漏、则应将伤口严密消毒下缝合，并要采取俯卧位、局部加压包扎。一般2周后可愈合。预防方法，伤口严密缝合，同时用局部筋膜软组织转移，加强缝合伤口。也有用生物膜代替自体筋膜移植，修补缝合伤口。此外，再栓系或伤口感染、引起脑脊膜炎也是可能发生的并发症，后者是最严重和最危险的一种并发症，严格预防。
1.脊髓损伤后患者患褥疮继发的化脓性髋关节炎；2.脊髓损伤患者褥疮继发的化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎；3.脊髓损伤患者褥疮继发的坐骨骨髓炎及坐骨直肠窝感染；4.脊髓损伤继发足部神经功能不全性骨髓炎、局部骨皮肤缺损；5.继发骶裂的多发足关节感染症一例；6.三次截骨后跟骨、小腿严重感染治愈一例7.一肢体严重畸形、一肢体严重感染治愈一例；8.双足严重内翻、巨大溃疡一次关节成形一例。
脊髓损伤患者褥疮继发的化脓性髋关节炎
在我国，伴随着医疗的进步、社会保障业的迅速发展及党和政府的关心，脊髓损伤患者的生存率及生存年数不断提高。由此，以褥疮为首及其它合并症也多种多样，且治疗更加困难。脊髓损伤后能生存20～30年的人正在不断增加，其结果知觉丧失、受压区皮肤压伤，骨的废用萎缩、变形，髋关节周围的种种拘缩及其它因素的混合存在。而发生褥疮，治疗困难。在这种状况下从坐骨及大转子的褥疮发生的化脓性髋关节炎，虽然不多，但病情严重，治疗十分棘手，应引起临床医生的重视。起病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌，其次是大肠杆菌、绿脓杆菌。
发生原因：1、坐骨褥疮；2、大转子褥疮；3、坐骨褥疮+股骨颈骨折；4、坐骨大转子；5、坐骨褥疮+髋关节脱位。
讨论
林辉明报告，治疗脊髓损伤引起的褥疮，坐骨部及大转子部褥疮手术治疗387例。单纯计算，手术治疗由褥疮引起的化脓性髋关节炎13例，占3.4%，其发生率不低。Outman 的著书中强调，褥疮常是感染的原发地，对脊髓损伤患者来说，与泌尿系感染同样可导致败血病而死亡。髋关节、膝关节、外踝部褥疮均可引起相应关节的化脓性关节炎。Outman认为，坐骨褥疮向关节内蔓延，有以下3方面：1.感染延及外侧进入髋关节，偶尔进入耻骨方向，此时的X线像：从坐骨到髋关节。治疗后的状况，从坐骨发生的髋关节炎的情况，突发的排脓位置为腹股沟部。这种病例占多数。治疗应做骨全切。最近在耻骨联合处因负重发生褥疮。阴道旁出现褥疮，虽非常少见，但治疗困难。2.不全瘫的患者因为负重有时脓液沿大腿后部下降到膝部。3.感染向腹股沟方向延伸，注意腹股沟部肿胀和突发破溃排出大量脓液的破溃现象。这时，髋关节有时感染，有时不感染。笔者9例，大转子部及坐骨部均有褥疮，但溃面小，且髋关节不通。因大转子部褥疮持续多年存在，可以认为炎症通过大转子直接波及髋关节，髋关节感染直到股骨头、颈骨折，成为游离死骨块。出现严重的感染症状时，脓液会从髋关节以下波及大段股骨，造成股骨感染或成为死骨。Pierce,林及笔者认为手术必须把髋关节病灶清除，切除股骨头、颈及大小转子，保留大小转子就意为复发随时存在。从两侧大转子部位致髋关节感染的病例会出现髋关节肌肉严重痉挛，髋关节脱位，特别是左侧炎症反应症状较强。坐骨正常保留，手术切除股骨头、颈及大小转子。术后也会形成骨包壳。
病例1　患者，男，42岁。
患者因患颈椎管狭窄致蹒跚，走路不稳及双下肢肌肉萎缩，双下肢痛觉明显减退。于2002年右足跟烫伤，伤口不愈，并逐渐向深部软组织发展，有脓性分泌物。2004年11月15日，全身发热，右足红肿，到天津市某医院应用青霉素静脉输液20天，创面间断换药，并从中取出一小块死骨，住院2个月后出院，伤口未愈，有脓性分泌物，多家医院治疗效果欠佳。于2005年4月25日入住北京骨髓炎医院以右踝骨失神经性骨髓炎收住院。

图1，术前大体照。蓝箭头示右足底可见一约2*2cm椭圆形窦道，直达跟骨。有大量脓性分泌物流出。

图3，因颈椎病导致双手大、小鱼际肌明显萎缩，肌力明显减退，痛觉减退。

图4，术中切除道窦道可见有大量炎性肉芽组织，与跟骨相通。	图5，切除窦道后，充分显露跟骨，可见骨质明显破坏，成为朽骨，气味恶臭。