中医微创治疗伴有骨皮肤缺损的骨髓炎

Minimally Invasive Behandlung Osteomyelitis with skin and bone defect

[疾病的概念]

交痛事故和劳灾事故引起的开放性骨折（Gustilo分类Type III期），有时会发生广泛的软组织缺损和骨缺损。急性血源性骨髓炎在我国依然存在，由于早期治疗不当也会形成皮肤缺损和骨缺损。化脓性关节炎如：髋关节、膝关节、肩关节、骨骺部被侵犯会造成骨坏死，骨骺坏死及脱位；尤其是儿童这种坏死和脱位导致发育异常、骨缺损或肢体短缩。人工关节置换如：髋关节置换、膝关节置换，手术失败拔除假体后也会造成肢体短缩、骨缺损。四肢长管状骨良性及恶性骨肿瘤切除后，常常用植骨术或特制的人工关节修复骨缺损，当这种手术感染失败时也会造成骨缺损，有时也会造成长期不愈的皮肤缺损。这些病例，作为严重外伤和骨髓炎以及各种疾病的重大并发症，依然常见。而骨折手术后因感染和慢性骨髓炎由于多次手术病灶搔扒的结果，有时也会发生软组织与骨的缺损。

过去，对于这种软组织缺损常常进行小腿交叉皮瓣或带血管游离皮瓣修复，对骨缺损常用游离植骨手术进行骨修复，但是常常失败得不到满意的效果。近年来，应用显微外科技术进行种种复合组织的移植治疗伴有骨皮肤缺损的骨髓炎，取得了很大成绩，是一个大的飞跃；用骨膜延长术治疗广泛骨缺损的骨髓炎非常引人注目。

[好发部位]

多发于开放性骨折，发病率极高的小腿以及股骨，发生在股骨时由于手术引起感染的病例占多数。长管状骨肿瘤也多发在股骨和胫骨，人工关节置换感染多为髋关节和膝关节。化脓性关节炎引起骨缺损的大多数在股骨和胫骨。有时肱骨、尺桡骨也发生

[致病菌]

致病菌，伴有开放骨折的骨髓炎多半是金黄色葡萄球菌，慢性化的病例或反复手术的病例以及发生骨缺损的病例常常是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性杆菌。

[诊断要点]

1.本病诊断容易，为了决定治疗方针，要通过血液检查来证明炎症的情况，通过脓的培养来决定使用抗生素，通过血管造影来决定主要血管是否有损伤。

2.进一步是X线检查、MRI检查、窦道造影，确认病灶的广泛性，决定病灶清除及骨切除的范围。如果有窦道，尤其是长时间有窦道存在的少数病例会发生皮肤癌，必须做病理检查。

[治疗方针]

1.对感染病灶要优先治疗，基本的方法是：病灶清除、彻底的病灶搔扒。 　　2.对软组织不好的病例，不仅仅对骨，对软组织也要进行彻底的清除。 　　3.病灶清除后全身及局部应用抗生素控制炎症。 　　4.我院在以上三条的基础上，一期游离或带血管蒂植骨，或骨延长，术后并用中药治疗，通过一次手术，治愈骨髓炎、修复骨缺损、肢体延长、矫正畸形、保存关节功能，收到良好疗效。

[中医辨证施治]

中药在合并骨皮肤缺损的骨髓炎治疗中，有特殊的功效。该病症按中医传统概念属于附骨疽的范畴。本病均为骨髓炎亚急性期慢性期及反复多次手术后，而骨不愈合、骨缺损、肢体短缩的情况。由于其病况多变，应按中医辨证施治。

（1）窦道感染期：表现局部红肿、疼痛，窦道有炎症渗出身体有冷热、舌红、苔黄腻、脉细数。治宜：益气养阴、清热解毒佐以活血排脓、方选黄芪四物汤加五味消毒饮、加乳香、没药。发热加柴胡，去生地。局部外敷金黄散。（2）气血两虚期：因病程长反复多次手术、窦道排脓，气血两虚、面色苍白、舌淡苔白、脉细弱；局部疼痛，日轻夜重、伤口不愈合、脓汁量大而稀少、纳差。治宜：大补气血为主。方选：人参养荣汤或八珍汤加减。（3）肾虚期：手术后1-3个月，此时病情相对稳定，但肾阳衰微，表现为面色苍白、骨愈合迟缓或不愈合。治宜：温补肾阳、健筋壮骨。方选先天大造丸，加黄芩、公英、紫花地丁、白头翁等清热解毒药。（4）对创面较大，无法植皮或植皮后未愈合者，内服人参养荣汤，外敷生肌膏。

祖国医学对骨疽早有认识《灵枢-痛疽》篇就指出：“寒邪容于经络之中则血泣、血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反故痛肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣…”。“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并存，日以益大，则为骨疽。”《刺节真邪论》这两段文字，客观地阐述了骨感染的病理、病变过程。历代医学家根据这一理论，对骨疽的治疗，均主张以补气血、补肾阳为主。明代外科医学家杨清叟更指出：“肾实则骨有生气，疽不附骨矣。”因此本院对合并骨皮肤缺损的骨髓炎的治疗，以补虚、清热解毒、补肾为主，特别手术后，以大补肾阳，使“肾实则骨有生气”，有效地促进骨的修复。现代药理研究证明补肾中药有提高机体免疫力的功能。这不仅对促进骨生长愈合有效，而且对增强体质，治疗感染、预防感染复发有显著的效果。本组多种耐药菌及MRSA病例，应用中药取得良好疗效。这方面的观察另文报告。辨证应用中药，对合并骨皮肤缺损性骨髓炎的治疗，具有肯定价值。

[中医微创观念]

所谓“微创”，从广义上讲就是用最小的解剖损伤和生理干扰，获得最好最优秀的疗效。微创疗法适应于临床各种疾病，也同样适应用合并骨皮肤缺损骨髓炎的治疗。中医中药微创治疗，由多次手术变为一次手术，由大的手术变为小的手术，由多次植骨变为一次植骨，由肢体取骨变为死骨原位再移植，由复杂的吻合血管的骨移植变为游离植骨或骨搬运手术，通过中药应用有过去认为必须植骨的情况而变为不植骨，让沉睡的骨膜苏醒，自已长出骨等等。这种疗法大大减少创伤和痛苦，缩短治疗时间，达到治愈炎症、骨皮肤缺损修复良好的结果。这就是中医微创在世界公认难治性疾病——伴有骨皮肤缺损的骨髓炎，治疗成功的有力证据。

[手术疗法]

1.缺损的皮肤与骨再建的方法

①皮肤缺损：尽可能的对皮肤缺损进行早期治疗。如果可能的话可以和病灶清除的同时进行。小范围缺损的时候用局部皮瓣覆盖，中等度的皮肤缺损用肌瓣移植术或岛状皮瓣修复。皮肤缺损广泛且严重时，进行游离皮瓣移植或游离肌皮瓣移植。我院近年对小腿小的或中等度皮肤缺损，一期病灶清除切除坏死的皮肤及病骨，通过Ilizarov法骨延长和皮肤延长，一期修复骨缺损和皮肤缺损，避免了复杂的皮瓣移植术。

②骨缺损：用骨移植术来修复骨缺损是基本的原则。骨移植的时间原则上必须通过血液检查、血沉等炎症反应在正常范围时进行。进行游离骨移植时必须在炎症镇静2-3个月或更长的时间进行。带血管蒂骨移植时可以在炎症镇静后即可手术。我院通常采用一期植骨，方法是在病灶清除的基础上，在病灶腔内放置持续冲洗管，同时在骨缺损部游离植骨，一期缝闭创口。

③皮肤和骨缺损：对软组织进行处理之后，对骨缺损进行修复以及用带血管蒂的骨皮瓣的骨移植一期修复骨缺损，从治疗的时间看，有很大的优越性。应当指出由于局部条件和技术的差别，有一定的失败率，其失败率不同的医生不同的医院也不同，日本统计失败率为10%，我国没有详细的统计，估计要高一些。骨皮瓣移植手术要求有良好的供区，并且有良好的接受血管。过去，对合并骨皮肤缺损的骨髓炎，尤其是胫骨也采用Papineau法修复骨皮肤缺损。这种方法费时较长。对没有皮肤缺损的骨缺损、骨不愈合，Decortication手术有肯定的疗效，有骨缺损时，在缺损两端进行Decortication手术，中间游离植骨。这种手术无论是否有感染都可以进行，当有感染时一边治疗感染一边进行Decortication手术。近年，松下氏碎骨术及碎骨压缩延长术，对于缺损范围小的骨不连有肯定的疗效。松下的这种方法不仅要剥离骨膜和骨皮质，而且对骨髓质进行剥离。其原理是：在剥碎的骨膜和骨皮质及骨髓、骨片间出血，血液中含有大量的成骨细胞，可促进骨愈合。

④肢体的短缩：下肢肢体短缩超过3cm，必须进行骨延长术。使用创外固定进行骨延长之后其缺损部用带血管蒂骨移植，或者通过骨膜延长修复骨缺损，后者比较优越。近年我院对于合并骨皮肤缺损的骨髓炎，一期病灶清除，通过Ilizarov法和持续冲洗疗法并用，不仅能够一期解决骨皮肤缺损的问题，而且骨延长后的骨断端愈合快，避免因骨髓内再感染造成新的骨不愈合，同时对于合并关节感染，例如：胫骨带锁髓内钉感染有时会造成骨不愈合、骨不连，同时合并膝关节感染。膝关节的感染是因为骨髓内的感染、细菌沿髓内钉上升到膝关节，通过一期疗法不仅达到骨皮肤的愈合修复，同时治愈膝关节的炎症。这种方法不仅适应于长管状骨的干部，同时对于骨干骺部骨缺损，以及超关节部的骨缺损，如：距骨感染坏死后的胫跟融合，也取得良好疗效。

下一页