| 硬化性骨髓炎（组图） |
harden osteomyelitis
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| 概论 |
| 1893年，Garre报告，从其主要临床表现及经过，不伴有脓肿、死骨及瘘孔，引起骨膨胀，肥厚的骨髓炎。多见于青年的股骨、胫骨等长管骨。临床症状多半为慢性、潜在性发病，有时什么症状及痛苦都没有。有的反复发作，患部多红肿，疼痛，多半夜间痛是其特点。ESR、WBC多数示正常。 |
| 临床特点 |
| 全身症状不明显，局部有时无症状，或有肿痛等炎性反应，压痛和胀痛以夜间为剧为本病特点，病程发展漫长，因外伤或其他疾病可能激发加剧，但关节多数不受影响。 |
| X线检查 |
| 发病初期1个月内无异常表现，时间长可见骨皮质弥漫性增厚，致密，呈硬化状，与正常骨无明显分界，病变区多半呈纺锤形。骨髓腔较正常狭窄、闭塞或见不到髓腔。骨皮质显著，边缘不整，说明髓腔内膜也有增生和新骨形成。多数硬化区有散在性“黄豆”大小低密度影（脓腔）。手术证实。 |
| 病例1
女，32岁。右小腿外伤后间断疼痛19年。查：右小腿全段压痛，皮温稍高，无明显肿胀。
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| X线片示：胫骨中段直径增粗，骨皮质弥漫性增厚、硬化。髓腔闭死，硬化区内长条状低密度影。 |
| 病例2
女性，34岁
右小腿间断性肿痛21年。查：小腿肿胀皮肤破溃排脓。 |
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| X光片示胫骨皮质弥漫性增生，硬化，髓腔闭死，内有多处“米粒”大小低密度影。皮质边缘不整。 |
| 术中所见髓腔硬化闭死，硬化区内多处小脓腔，脓腔部分内容物为稀薄脓液，部分为炎性肉芽组织。近段与硬化区交界处髓腔内仍有少许稀白脓液。 |
| 病理改变 |
| 本病为骨的进行性、广泛性和硬化性炎症，因炎性反应致骨髓腔内发生广泛纤维化，血循环发生障碍，骨内的氧张力下降，促使骨内膜下骨样组织增生，沉积和钙化，Haver管阻塞出现反应性骨内膜增厚，骨皮质呈梭形增生一系列病理变化。这种变化比较局限，也比较轻。和一般化脓性骨髓炎不同，它不会产生脓肿、死骨和形成瘘管。有少数伤口可能有些脓液和肉芽组织，培养可能有金黄色葡萄球菌生长但多数培养无细菌生长。
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| 鉴别诊断 |
| (一)
硬化性骨肉瘤 发生在青少年，见于干骺端而不在骨干，进展快疼痛剧烈，软组织肿胀显著，表面多有经脉怒张。X线显示除骨膜反应外多有骨质破坏，有放射状增生和骨膜三角存在。切取活检可资鉴别。延误治疗可发生肺部转移。 |
| 病例3 男性，20岁。左膝外侧肿痛1个月。
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| X光片示左胫骨上段髓腔内大片均匀骨化阴影（黑箭头），只见胫骨上段内侧皮质旁有少量不均匀骨化（白箭头）
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| 病理报告：活检结果证实硬化性骨肉瘤。 |
| (二)尤文氏肉瘤
患者年龄较小，病程发展快，似急性化脓性骨髓炎。有高热、畏寒，疼痛剧烈，血清AKP值较高。X线片示骨皮质呈葱皮样改变，骨髓腔有破坏且扩大。 |
| 病例4
男性，9岁。腓骨尤文氏肉瘤
左小腿无诱因肿痛4个月，逐渐加重，夜间为甚。诊断为尤文氏肉瘤术后病理证实。 |
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a X线平片：左腓骨中段骨皮质断续不连，有虫蚀样改变，有不规则骨膜反应，病变处病理性骨折。
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b
血管造影：左侧股动脉注入造影剂，示肿瘤处有多数肿瘤性血管，并有肿瘤染色。 |
| 病例5
男性，16岁。胫骨尤文氏肉瘤
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| 左小腿下部肿痛3周，日渐加重。局部肿胀压痛明显，表面皮肤红肿，有静脉曲张。 |
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X光片：左胫骨下段骨干增粗，髓腔硬化，髓腔与皮质骨界线消失，髓腔内高密度均匀骨化向上蔓延，显示界面模糊（白箭头）
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| (三)骨样骨瘤
多半发生在长管状骨的骨干部。这种情况，与骨髓炎的鉴别不成问题。但是，发生在扁 平骨、短管状骨时，病灶和周围的骨硬化像与Brodie骨脓肿的鉴别困难。成软骨细胞瘤，相当于病灶骨密度减低区内更明了。骨样骨瘤强烈疼痛是特征。（图H、I）
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| 图H男，24岁，左小腿中部前侧疼痛2年，近日加重，局部可触及硬性肿块，压痛明显。平片显示左胫骨中段前方皮质内见一圆形低密度影，周围骨质致密硬化，局部骨皮质增厚。 |
图I
女，20岁，右小腿中段内侧疼痛1年，近日加重伴夜痛，局部压痛明显。平片显示右胫骨中下段内侧骨皮质内见一圆形低密度影，周围骨质致密硬化，局部骨皮质增厚。 |
| (四)梅毒性骨炎
多发生于长骨干，骨膜肥厚骨皮质肥厚，发生在胫骨时可呈刀鞘状改变。具有夜间疼的特点。X线显示骨膜肥厚、骨皮质肥厚， 呈多发性骨质增生，两侧对称。血华康氏阳性有助于诊断。 |
| 病例6
男性，56岁。无明显诱因左小腿隐痛2年，无红肿。皮温肤色正常。有嫖娼史。检查左小腿中部深压痛、叩击痛。血清梅毒试验阳性。 |
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X光片：左小腿正侧位片。左胫骨干骨皮质增厚，以内后侧为著。髓腔闭塞。而胫骨干前侧骨皮质成板层生骨腔增生反应。胫骨腔中段髓腔硬化区内有低密度区。X线诊断：梅毒性骨炎。
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| 后天性骨梅毒：男，44岁，1个月前双小腿肿痛，类似炎症反复发作多次，均经抗炎治疗缓解，近来小腿疼痛伴腰痛。检查:
双小腿肿胀，尿蛋白（++++），血沉55mm/h，血清梅毒试验阳性。 |
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a、b、c、dX线片：双小腿正侧位，双胫骨干前内侧骨皮质增厚。胫骨弯曲、前凸，形成“妖刀状”畸形，骨干密度增高，骨内膜增生，髓腔变窄。X线诊断：后天性梅毒。 |
| (五)畸形性骨炎
又称Paget病，好发生于老年，多发性，和下肢部位，骨变粗变弯曲。病程进展慢，痛不剧烈，可能局部低热。X线片示皮质骨增粗，髓腔也扩大，骨小梁纹理凌乱不规则，在凸侧骨呈代偿性增粗，血清AKP值增高，血钙正常。 |
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男性，50岁前列腺癌待排除转移。X光片示：左髂骨体、髋臼、耻骨、坐骨骨小梁粗大骨骼轻度增大（黑箭头）。影像诊断：畸形性骨炎 |
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病史：女，40岁。左上肢酸痛一年。检查：左上肢肌肉萎缩，上举无力。
X光片：左肱骨干皮质骨有较广泛的破骨细胞骨吸收。有多条纵形透亮线（白箭头），为皮质骨哈佛管周围吸收所致，肱骨近侧干骺端松质骨内，有无结构的均匀骨化区。
X线诊断：左肱骨畸形性骨炎 |
| 以上病种如细询问病史阅读X线片配合各项检查，不难诊断。但临床应加以重视不要误诊。 |
| 治疗 |
| (一)非手术治疗 |
| 早期置动，可使用抗生素、理疗和清热解毒，活血化瘀类中药，疼痛可逐渐缓解，但易反复发作。建议应用我院仲景大造丸及骨炎康Ⅱ号煎剂效果较满意。 |
| (二)手术治疗
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| 1.通用手术方法: 钻孔引流或开窗减压术去除髓腔内炎性肉芽组织，放置抗生素。对于范围小的病例，可局部切除增厚的皮质骨。如病变范围广，两侧皮质骨增厚，髓腔狭窄或消失时，可行手术切除一侧皮质骨或开窗，使髓腔内有张力的渗出液引流至软组织内，减低骨内压，改善血循环，可缓解疼痛。 |
| 2.我院治疗法：开创减压，彻底清除髓腔内炎性肉芽组织，打通上下髓腔。髓腔内放置冲洗装置持续冲洗（冲洗时间约4到6周），待髓腔内肉芽组织填充后拔出冲洗管。我院用此法治疗近百例病人效果满意，切口一期愈合，随访5至9年无复发。 |
| 手术要点：
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| 硬化性骨髓炎手术治疗必须打通上下髓腔，使血运畅通。笔者临床观察硬化性骨髓炎在硬化骨两端髓腔都存在不同程度脓性液及炎性肉芽组织，部分病例只有少许稀薄脓液，经常被忽视。如果不彻底清除，炎症还会复发。 |
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