| 足部刺伤后骨髓炎 |
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| 前言 | |
| 刺伤后感染对于医学来说是一个古老的问题，早在《黄帝内经》中就有关于治疗感染的论著。汉代医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》中就有关于治疗刀、枪、箭、戟刺伤后引起骨与软组织感染的著作。西方医学关于刺伤后治疗感染的论著落后于中国近2000年。20世纪40年代初，由于抗生素的问世，感染得到了控制，在一定程度上抑制了微生物的泛滥。然而，由于抗生素的滥用，使微生物对抗生素产生了一定的耐药性，很多抗生素不能突破微生物的细胞壁，成为骨与软组织感染难以治愈的一大原因。 | |
| 足部刺伤后清创不彻底，使异物残留于软组织中也可存在于骨头内，由于抗生素的应用和机体自身的抵抗力使这些残留物中未被杀灭的微生物成为条件致病菌存在于机体局部数月甚至数年，当机体免疫力一旦低下这些微生物就会迅速感染软组织，破坏骨质，必然成为骨髓炎。 | |
| 病例展示 | |
| 病例1 男，46岁 存留创口一月的足骰骨骨髓炎合并瘘孔 | |
| 2005年5月5日，患者不慎被木头扎伤足底，皮肤破裂，在北京某医院行清创缝合，15天拆线时发现伤口周围感染，有脓性分泌物流出，给予引流1个月后，伤口愈合不佳。仍有大量脓性分泌物流出，再次行清创术，见创口遗留黑色塑料，长约0.7cm,宽约0.5cm；厚约0.3cm，至今三个多月，形成窦道，有分泌物渗出，局部红肿。细菌培养：大肠杆菌。 | |
| 经开窗病灶清除，发现骨旁软组织中有一个小木片（0.7*0.5*0.3cm），术后中西药应用，并持续冲洗，3周后出院。随访1年骨髓炎没有复发。 | |
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| 2005年6月27日的X线片 |
入院前照片，可见足底有一黄豆大小的窦道不愈，有大量脓性分泌物流出 |
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| CT |
X光片 |
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| X光片 |
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| 病例2 男，22岁，右足第3跖骨脓肿。 | |
| 2003年7月份右足不慎被木屑刺伤，在当地诊所拔出木屑清创（未缝合）后行抗炎治疗，创口一期愈合。两个月后右足逐渐红肿、疼痛，行抗炎治疗后红肿消退，但活动后症状又加重，至2005年冬反复发作，均未行特殊治疗。2005年冬右足肿疼逐渐加重，在当地行抗炎治疗效果不佳，在当地医院穿刺出脓性液体后切开清创引流，两周后切口愈合出院，但右足轻微肿胀，感麻木，偶有疼痛，近两周来症状加重，于2006年11月20日入北京骨髓炎医院。细菌培养：无细菌生长。 | |
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| 入院时局部大体照 |
入院时X线片 |
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| 术中切开皮肤显露出被刺伤的第三跖骨 |
术中从软组织中取出的遗物及病灶清除后显露的髓腔 |
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术后正在冲洗中。 |
拔除冲洗管，创口一期愈合。 |
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术后全愈X光。 |
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| 病例3
37岁，女，建筑工人。20年后发生的异物性骨髓炎 |
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| 病例概要 | |
| 右踝内侧间断排脓。1986年7月，右足内侧肿胀，到医院切开排脓，之后，用抗生素治疗后，创口仍未闭合，反复流脓不止，2006年6月入住北京骨髓炎医院。 | |
| 右第1中足骨部有直径约0.5cm的窦道向外排脓，轻度发红，肿胀，发热，自发疼痛，右踝关节活动受限，全身所见无任何异常病变。 | |
| 临床检查所见： | |
| 白细胞数5.550/μl，血沉3-10 /每小时，CRP(—),其它各项血液，检查正常，尿常规正常，4次细菌检查无细菌生长。 | |
| X线所见： | |
| 右第1中足骨骨干部椭圆形骨囊肿，低密度区，窦道的位置与囊变区一致。 | |
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| 手术所见： | |
| 2006年6月15日行手术治疗，切除右足内侧窦道，到第1中足骨时，X线所见，切除骨吸收像的一部分开窗，清除骨髓内肉芽组织，刮除硬化骨壁，髓腔内刮出一块小竹片。持续冲洗。 |
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| 术后经过： | |
| 术后抗生素应用、中药应用，持续冲洗3周后拔管。切口及瘘孔一期闭合。出院后继续应用中药骨炎康II号及仲景大造丸预防复发。 | |
| 病史再追问： | |
| 十几年前因在竹园内玩耍，被竹根刺伤，未做特殊治疗。20年后才发病。这种情况是很少见的。 | |
| 讨论 | |
| 一般的骨髓炎感染途径：(1)其它部位的化脓灶的血行性感染；(2)临近的化脓灶蔓延；(3)开放性骨折直接感染；（4）神经功能障碍及放射治疗也常是骨髓炎形成的原因。 | |
| 本组病例各有特点。第1例从伤口内取出小木块，第2例在创口内两个跖骨间取出小木屑，第3例是受伤20年后才引起的骨髓炎，手术中取出小的竹片，竹片在骨头内。竹片、木块儿等在成人很难刺入骨髓内，可能是受伤时刺入跖骨的干骺端，随着年龄的增长，跖骨的长长骨块儿移到骨髓腔内。 | |
| 发病人群：多为儿童及建筑工作者。在我国尤其是贫穷和发展中地区，在中部以南夏季孩子们赤脚在室外活动容易受伤。 | |
| 被刺入物的种类：木块、竹屑和金属。金属能用X光照出来，而木块和竹屑就不能照出。如果受伤后局部发炎要充分考虑到清创不干净内部有异物。 | |
| X线表现 | |
| 1.骨质破坏：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。可以由病理组织本身或由他引起的破骨细胞生成和活动增强所致。骨松质和骨皮质均可被破坏。主要表现为骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏或骨质缺损，其中全无骨质结构，骨皮质破坏严重。早期发生在哈佛氏管周围，X线上呈筛孔状，骨皮质表层破坏则成虫蚀样改变。炎症急性期骨质破坏常较迅速，轮廓多不规则，边界模糊。慢性期骨质破坏进展缓慢，边界清楚，有时还可见一致密带状影围绕，局部骨骼轮廓膨胀。 | |
| 2.局限性骨质增生硬化：是指在一定单位体积内骨量增多。组织学上可见骨皮质增厚，骨小梁增粗、增多。 | |
| 3.骨膜增生：又称骨膜反应，是指骨膜受炎症刺激，内层成骨细胞活动增加。X线在早期可见一段长短不定，与骨皮质平行的细现状致密影，同骨皮质间可见1—2mm宽的透明间隙。 | |
| 4.骨质坏死：骨组织局部代谢停止，主要原因是血液供应中断。X线可见骨质局限性密度增高。 | |
