患者，男，49岁。2007年6月19日不慎因事故造成左粗隆部粉碎骨折(图1)，入当地医院治疗。入院后查空腹血糖17.0mmol/L，注射胰岛素治疗。伤后第6日，血糖未控制的情况下，手术行“切开复位、钢板螺丝钉固定术”。手术历时7个小时(图2)。术后5天，局部出现红肿，14天后拆除缝线，全身高热39℃，原切口两端各切一4cm切口引流，引流后体温降至正常。换药2周后脓液仍多，肿胀加剧，不得已全部切口畅开换药。2007年8月14日再次手术取出内固定物，切口全部敞开换药无效。2007年8月30日转北京骨髓炎医院接受治疗。
图1 外院X线片：外伤时原始X线片：股骨粗隆部骨折线清晰，呈粉碎性。 图2 术后4周骨折线清晰，未见骨痂生成。
体格检查
抬入病房，慢性贫血病容。T:36.8℃，P:75次/分，R:18次/分，BP:115/80mmHg。双上肢无明显异常，左侧髂前上棘处5cm切口疤痕，无红肿。左侧髋部、股部软组织肿胀，中上段外侧长约30cm创面，创面内大量乳白色脓液附着，味恶臭，骨外露呈淡黄色，周围皮肤色素沉着，大量湿疹形成(图3)。患肢被动活动时疼痛明显，髋关节活动完全消失，膝关节伸曲功能丧失。
图3 a创口全部敞开；b 骨大量外露，发黄，坏死
图4 X线片：转子部骨折成角移位，头内旋，远端上移，骨折片分散移位，髋内翻畸形。
实验室检查
CRP（+）,WBC:6.4×10×9/L,RBC: 3.2×10×12/L,HGB:109G/L,PLT:280×10×9/L,GR:70%,LY:30%,ESR:110mm/h. 测空腹血糖17.9mmol/L。
细胞培养：鲍曼氏不动杆菌和阴沟杆菌，敏感药物为多粘菌素B、亚胺培南。
肝功能检查GPT:正常,HBsAg:阴性,HBsAb:阴性,HBeAg:阴性,HBeAB:阴性,HBcAb:阴性,
尿检查? 尿镜检WBC2-3每视野，RBC3-5每视野
治疗方法
1、手术方法
于2007年9月1日在硬腰联合麻醉下手术：(1)病灶清除? A.对敞开的创面切除0.5cm，造成新鲜的创面；对露出的骨进行清除，清除附着在骨面上的炎性肉芽组织；病灶清除中保留任何一块骨头没有摘除。B.用生理盐水加抗生素及1‰的碘伏水反复彻底冲洗创口，用5%的碘伏、纱布压迫创面止血40分钟。C.对股骨中部和下部外侧切口切开，开窗行髓腔内病灶清除，用刮匙彻底清除髓腔内炎症、肉芽组织，同时用1‰的碘伏水反复冲洗。D.转子部创口内安放18号川岛式持续管，股骨中下部安放3路持续冲洗管，一期全层用粗丝线缝合，关闭创口。E. 胫骨中部骨牵引，外展位平牵，牵引重量为体重的1/6。
2、术后治疗
?? ?A 血糖管理
首先控制血糖，餐前皮下注射普通胰岛素，经多次调整后定为早8u、中午6u、晚上10u，口服二甲双胍片0.25g，餐后三十分服用，空腹血糖控制在9.1至5.6mmol/L之间。
B中药应用
(1)口服本院经验协定方剂骨炎康II号，每日1剂，水煎，分3次服。
(2) 本院经验协定方剂仲景大造丸，每日4次，每次9g，水丸。
C全身应用敏感抗生素。
D 改良川岛式持续冲洗----王兴义式持续洗净疗法。
川岛式持续冲洗疗法是日本著名的骨髓炎专家川岛真人发明的，治疗骨与关节感染症的方法。这种疗法早已写进日本的教课书，也写进了美国的骨感染矫形的专著；日本80-90%的病院应用川岛式冲洗疗法，韩国也应用川岛式冲洗疗法。我院20年来一直用于骨髓炎的治疗，取得良好疗效。
感染性骨不连病灶清除之后，常规进行川岛式持续冲洗术，冲洗的药物按细菌培养药敏选择。根据感染情况及范围，常采用髓内、髓外、软组织内多路分段冲洗，虽然手术费时间及术后护理麻烦，但疗效可靠、确实，是保证治愈炎症的关键措施。其优点是：1.感染控制迅速；2.适用范围广泛；3.不需要特殊设备及技术；4.病灶的切除范围限定、不扩大组织缺损；5.和其它疗法能够并用。持续冲洗对治愈感染性骨不连的原理是：①病灶处及植骨部位形成一个负压空间，植骨块周围血运丰富的肌肉组织能贴近移植的骨块，有利于新生血管长入植骨块；②通过冲洗病灶及植骨处局部有高浓度的抗菌素，能够杀灭残存的细菌，通过引流管排出体外，使病灶部处于无菌状态；③冲洗液能够溶解脓液、黏液及坏死组织，使抗菌素容易彻底杀灭细菌；④通过持续冲洗能够提高创口内洗净的效果；⑤细菌可产生青霉素酶导致耐药性，通过冲洗能阻止青霉素酶的产生和发育；⑥冲洗液由于是高张，可吸收从周围组织排出的分泌物，新鲜的白细胞大量的产生并聚积在病灶部，对细菌进行吞噬和围剿，促进创面的修复；⑦通过冲洗利于血肿机化，死腔被填充，避免原发性感染；⑧从患者骨愈合的迅速和质量方面，我们推测在持续冲洗下，能促进强化移植骨诱导受体的间充质细胞转化为具有成骨能力的细胞，有加速诱导成骨的作用。近代研究证明，BMP的诱导成骨主要是作用于靶细胞。目前认为血管周围骨膜和骨髓内具有分化潜能的间充质细胞。其细胞表面受体与BMP相结合后，即定向分化为成骨细胞，进而转化为软骨细胞与骨细胞。我们推测，持续冲洗疗法能促进这一转化过程；但是，从国内、外文献检索中还没有证明持续冲洗疗法还没有促进学术研究。我们推测的论据是持续洗净疗法能加强血管周围骨膜和骨髓内具有分化潜能的间充质细胞。局部持续冲洗疗法的最显著的特点是：炎症消退迅速，创面愈合时间缩短，降低复发率，是一种肯定的、非常有效的治疗方法，具有划时代的意义。引流的不通畅，冲洗液在病灶内聚积，是治疗失败的根本原因。手术后持续冲洗中，早期要特别注意出血，必要时闭管，待出血停止后再冲洗，冲洗中大出血的情况常见于骨干骺端广泛清除之后。防止冲洗液倒流，严防院内交叉感染十分重要，本院内未发生交叉感染。如果不能正确动用持续冲洗疗法，就不能一期游离植骨治疗感染性骨不连。正确的持续冲洗疗法是一期游离植骨治愈感染性骨不连有力保证。像本文报告的病例，骨大量外露缺血坏死有多个骨块已经游离，在持续冲洗下坏死的骨块仍然能获得血液循环尽而骨愈合。冲洗疗法是成功的关键。
术后第1天为预防术后出血，采用1‰的碘伏水间断冲洗的方法，严密观察出血情况。术后5天用多粘菌素B50万U加入0.9% 生理盐水500ml持续冲洗。术后两周冲洗液细菌培养无细菌生长。术后19日拔除软组织冲洗管，术后37天拔除股骨颈内及远端髓腔内冲洗管，术后77天拔除最后一路冲洗管。
图5 术后4周大体照， 4路冲洗管持续进行冲洗。图示股骨下段及转子股骨上段切口一期愈合，但冲洗管尚未拔除。
治疗结果
1、术后14日间断拆线，术后3周全部拆除缝线。切口一期愈合(图5)。
图6 术后40日床头X光片，所见髋内翻畸形已经矫正，颈干角恢复正常，骨折线 图7 术后77天拔除最后一根冲洗管。
模糊。可见冲洗管在病灶腔内(绿箭头所示)。
图8 拔管后X线片 见股骨头密度均匀，关节间隙正常，颈干角正常，骨折 图9出院时和医护人员亲切合影
线模糊不清，内侧大量骨痂生成与骨干融合，大转子部与骨干断端愈合。
讨论
1、患者为49岁男性，外伤后闭合性粗隆部粉碎骨折，从图1可以认定，按中西医结合的治疗方法，也就是说尚天裕教授所教的方法，在胫骨结节下打个骨牵引，预防性用一周抗生素，这个骨折会在6-8周愈合。不论老人或中年人，都能达到愈合。可以说患者的遭遇是开刀开出来的灾难。
2、在血糖没有控制的情况下进行复杂的手术是危险的，血糖增高是手术最大的感染因素。现在糖尿病的病人不仅在中老年、青年甚至儿童也可以发生。因此，在做见血的治疗前，要认真检查血糖，并纠正高血糖是非常重要的。如果血糖经正规的治疗仍然不能达到手术要求的标准，最好放弃手术治疗，改用其他的治疗方法。血糖增高，糖尿病是术后感染的最重要的因素。
3、转子部粉碎性骨折是个非常特殊的骨折。这个部位骨营养血管多，肌肉丰满，即使骨折粉碎，粉碎的骨片仍然连着肌肉血管。用俗话说：骨头断了还连着筋。这种粉碎性骨折有的书上叫做“一布袋”骨折。这种“一布袋”骨折非常有利于骨愈合。在众多医学名著中，如《坎贝尔骨科手术学》，荣国威教授主编的《骨折》，王亦聪主编的《骨与关节损伤》，尚天裕的《中国接骨学》，吴克俭、侯树勋所著的《骨科实用固定技术》，山本真主编的《遷延癒合と偽関節》，《神中整形外科学》等国内外大型有名专著中，都没有把转子部术后感染和骨不连作为并发症而写在书中；可见这个部位由于上述的原因感染率极低。
但是，我院从1997年7月到2007年10月，收治20例以上的股骨转子间骨折术后感染、骨髓炎、骨不连。这些病例都是闭合性骨折，可以说这些感染都是医源性感染。医源性感染不仅给患者带来严重的灾难，也会给医生和患者带来极大的不和谐，甚至成为医疗诉讼案件。
4、吴克俭、侯树勋所著的《骨科实用固定技术》，认为股骨颈骨折，术后感染的原因是，手术时间过长，术前有易感性疾病存在，手术操作不当所造成。但是，在转子部骨折的术后并发症中没有提到骨髓炎和感染性骨不连。本病例术中经历近7、8个小时的手术，把一块一块的骨头都对起来，可以想象医生是何等的辛苦，其结果事于愿为。
5、在手术中为了把骨片接的很漂亮，这要进行广泛的分离，使原来骨折的骨片失去软组织的结合而成为游离的骨块，这种游离的骨块抗感染能力比较低，再加上糖尿病没有得到良好控制，这可能是感染的多重因素。据美国抗感染大腕专家报道，医生的因素只占感染的10%，而90%是病人的内在因素。
6、日本《今日の整形外科治療指針》认为，闭合骨折与截骨矫形的感染率在1-2%；开放骨折感染率在8-15%，按Gustilo 分类Type III，a或b型感染率在35-50%。无论哪个国家，感染都是不可避免的。关键的问题是如何尽可能的减少感染，宫川後平 林 浩一郎所写的《術後感染の早期発見》，要严密观察CRP、白细胞、血沉和热型的变化。尽可能的下决心对早期感染进行积极正确的处理，如彻底打开伤口，清除炎性组织，按细菌培养持续进行有效的冲洗，一般说来，感染是能够控制的，内固定也不必拔除，即使人工关节也不必拔除。最重要的是要早期发现感染。早期感染的症状是：已经下降的体温又抬头，已经下降的白细胞、血沉、CRP又上升。引流管拔除后，引流口不闭合或延迟闭合是深部感染最重要的证据。术后肿胀消退不理想，深部胀疼也是早期感染的证据。
7、转我院后，不考虑血糖控制与没有控制，下定决心，彻底的病灶清除，在病灶内和骨髓腔内放置多路冲洗管冲洗，一期全层关闭切口。只有这样，血运丰富的软组织才能贴近坏死骨，在持续冲洗下，软组织的血管爬入坏死骨内，阻止骨的坏死，促进骨新生，达到骨愈合的最终目的13）。
8、鲍曼氏不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是罕见的骨髓炎、感染性骨不连致病菌。该细菌对大量的抗生素都耐药。该细菌的发生与大量的长期的应用第三代头孢菌素有密切关系。这一点与MRSA的发生机理相同。但是MRSA骨髓炎一般说来对万古霉素和多粘菌素敏感。治疗MRSA感染骨髓炎、骨不连可以静脉注射万古霉素，冲洗用毒性较大的多粘菌素，也可以用1‰的碘伏进行冲洗，不但有效而且经济。这方面日本有大量的报道。日本最有名的研究是久留米大学医学部川田，井上。而鲍曼氏不动杆菌常常没有任何抗生素可用。我院自1997年到现在的10年中，共收治3例鲍曼氏不动杆菌骨不连都获得治愈。
9、中药的辩证应用，对治疗这种顽固的耐药菌骨髓炎，尤其是合并糖尿病的骨关节感染症，有良好的意想不到的疗效。笔者曾经用单纯中药仲景大造丸治愈一例小儿心脏手术后胸骨MRSA感染，获得成功。中药治疗MRSA的有用性，国内外文献中都没有报道，现代最新出的中药学现代研究中也没有提到哪种中药对MRSA的实验报告。这一点我院正在加紧研究中。中药不仅对一般的细菌感染有效，而且对MRSA，鲍曼氏不动杆菌也有效。病人的切口一期愈合，骨顺利愈合，就是证据。持续冲洗的有用性将在另文中详细报道，持续冲洗和辨证应用中药是治疗成功的关键。
